Klassik Motorsport e V Nennbüro Hockenheimerstr 24 D 68809 Neulussheim Fax 49 0 3212 1011889 nennung klassik motorsport com Ich starte mit folgendem Motorrad cm Fabrikat Modell Hubraum Baujahr Hiermit schreibe ich mich zur Jahreswertung des BMW Boxer Cup 2016 ein Die Saison Einschreibegebühr für in Höhe von q 200 für Privatpersonen bzw q 300 zzgl MwSt für Unternehmen mit Namens Nennung des Teams Händler q überweise ich auf das Konto Klassik Motorsport Club e V Postbank IBAN DE84 6601 0075 0505 5347 52 BIC PBNKDEFF Stichwort Einschreibung 2016 q ist von meinem Konto einzuziehen unten stehende Einzugsermächtigung bitte ausfüllen und unterschreiben Die Nenngebühren für die einzelnen Veranstaltungen sind jeweils nach Aufforderung zu begleichen Einschreibung und Block Nennung 2016 Nur vollständig lesbare Nennungen werden bearbeitet Eingang Bestätigt Klasse Wunsch Start Nr Hiermit melde ich mich verbindlich zum BMW Boxer Cup 2016 an Team Adresse Fahrer Vorname Name Geboren am Adresse Strasse Land PLZ Ort Kontakt Email Mobil Telefon Fax Krankenkasse Name Geschäftsstelle Vers Nr Ich besitze eine Inter q B q C q Lizenz Verband Nr q benötige Veranstaltungslizenz Ich besitze einen permanenten Transponder Nr q benötige Leihtransponder Einzugsermächtigung von Forderungen durch Lastschriften Meine Bankverbindung Bankname IBAN BIC Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich die von mir zu entrichtenden Zahlungen für die Nenngebühren bei Fälligkeit zu Lasten meiner oben genannten Bankverbindung durch Lastschrift einzuziehen Weist unser Konto nicht die erforderliche Deckung auf besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung Datum Ort Unterschrift

Hinweis: Dies ist eine maschinenlesbare No-Flash Ansicht.
Klicken Sie hier um zur Online-Version zu gelangen.